form RICHIESTA DI MEDIAZIONE AI SENSI DEL D.LGS. 28/2010 e successive modifiche Natura giuridica *Altre parti NrNominativo *C.F. *P. IvaIndirizzo /Sede *Città *Prov *E-mail* *Tel. *Cap *Cell. *RappresentanteDifensore con specifica procura(allegata)NominativoC.F. *P. IvaIndirizzo *Città *ProvE-mail *Tel. *Cap *Cell *StudioModulo AMODULO A (in caso di più soggetti istanti)MODULO A Natura giuridica *Nominativo *RappresentanteIndirizzo/Sede *Città *Prov. *C.F: *P.IvaTel. *Email *Cell . *FaxDifensore con specifica procura (allegata) NominativoIndirizzo/Sede *Città *Prov. *C.F: *P.IvaTel. *Email *Cell . *FaxIl/La sottoscritto/a dichiara di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo e di accettare il Regolamento di Mediazione diForum C.C.M, di impegnarsi a corrispondere le spese di avvio e le spese di mediazione per il primo incontro consultabili sul sitowww.forumccm.com. Il sottoscritto dichiara altresì di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione e divoler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente ai recapiti forniti.Luogo e dataFirmaYour browser does not support e-Signature field.Il/La sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati ad Forum CCM, dichiara di aver letto l’informativa sulla Privacy (Regolamento 679/2016/UE) relativa al Servizio di mediazione disponibile suwww.forumccm.com, e quindi di essere informato sulle modalità di trattamento, anche con l’ausilio di strumenti informatici, dei propri dati.Eventuali richieste dovranno essere inoltrate a Forum C.C.M., Via F. Renella 113, 81100 Caserta o all’indirizzo di posta elettronica info@forumcome.it Luogo e dataFirmaYour browser does not support e-Signature field.Natura giuridica *Nominativo *RappresentanteIndirizzo/Sede *Città *Prov. *C.F: *P.IvaTel. *Email *Cell . *FaxDifensore con specifica procura (allegata) NominativoIndirizzo/Sede *Città *Prov. *C.F: *P.IvaTel. *Email *Cell . *FaxIl/La sottoscritto/a dichiara di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo e di accettare il Regolamento di Mediazione diForum CCM, di impegnarsi a corrispondere le spese di avvio e le spese di mediazione per il primo incontro consultabili sul sitowww.forumccm.com. Il sottoscritto dichiara altresì di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione e divoler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente ai recapiti forniti. Luogo e dataFirmaYour browser does not support e-Signature field.Il/La sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati ad Forum C.C.M, dichiara di aver letto l’informativa sulla Privacy (Regolamento 679/2016/UE) relativa al Servizio di mediazione disponibile suwww.forumccm.com, e quindi di essere informato sulle modalità di trattamento, anche con l’ausilio di strumenti informatici, dei propri dati.Eventuali richieste dovranno essere inoltrate a Forum C.C.M., Via F. Renella 113, 81100 Caserta o all’indirizzo di posta elettronica info@forumcome.it Luogo e dataFirmaYour browser does not support e-Signature field.Modulo BMODULO B (in caso di più parti convocate)MODULO BNatura giuridica *Nominativo *RappresentanteIndirizzo/Sede *Città *Prov. *C.F: *P.IvaTel. *Email *Cell. *FaxDifensore con specifica procura (allegata) NominativoIndirizzo/Sede *Città *Prov. *C.F: *P.IvaTel. *Email *Cell. *FaxNatura giuridica *Nominativo *RappresentanteIndirizzo/Sede *Città *Prov. *C.F: *P.IvaTel. *Email *Cell. *FaxDifensore con specifica procura (allegata) NominativoIndirizzo/Sede *Città *Prov. *C.F: *P.IvaTel. *Email *Cell. *FaxNatura giuridica *Nominativo *RappresentanteIndirizzo/Sede *Città *Prov. *C.F: *P.IvaTel. *Email *Cell. *FaxDifensore con specifica procura (allegata) NominativoIndirizzo/Sede *Città *Prov. *C.F: *P.IvaTel. *Email *Cell. *FaxCHIEDE l’avvio di una procedura di mediazione,ai sensi del D.Lgs.28/2010 e successive modifiche, nei confronti dicongiuntamente a e di inviare alla controparte le comunicazioni relative alla procedura di mediazione ai seguenti recapiti:PARTE CONVOCATA Natura giuridica *Altre parti NrNominativo *C.F.P. IvaIndirizzo/Sede *Città *Prov. *Email AddressTel. *Cap *CellRappresentanteDifensore(se conosciuto)NominativoIndirizzoCittà Prov.Email AddressTel.CapCell.StudioDATI DELLA MEDIAZIONE Avvio perCondizione di procedibilità Invito del giudiceVolontarietà Clausola contrattualeOggetto della controversiaAffitto di aziendeComodatoCondominioContratti assicurativiNumero della polizza e impresa che l’ ha emessaNumero del sinistro e impresa che lo ha assegnatoData del sinistroDenominazione dell’impresa assicuratrice che ha trattato il sinistro (se diversa dalla parte invitata alla mediazione)Argomenti di mediazioneContratti bancariContratti finanziariDiritti realiLocazioneDivisionePatti di famigliaRisarcimento del danno per diffamazioneFranchisingSuccessioni ereditarieRisarcimento del danno derivante da responsabilità medica e sanitariaConsorzioInadempimenti dovuti alle misure di contenimento CovidSomministrazioneSocietà di personeAssociazione in partecipazioneContratti di operaContratti di ReteContratti di SubfornituraDenominazione dell’impresa assicuratrice eventualmente coinvoltaALTRA MATERIARagioni della pretesa* Informazioni obbligatorie. (1) Persona fisica, società di capitali, società di persone, cooperativa, ente pubblico, associazione, condominio, consorzio, etc... (2) Nome e cognome della persona fisica ovvero denominazione della persona giuridica. (3) Le comunicazioni saranno inviate in via preferenziale via e-mail, fax o sms. (4) In caso di persona giuridica indicare il rappresentante o un nome di contatto. (5) E’ responsabilità della parte istante indicare i recapiti della controparte a cui FORUM invierà le comunicazioni. (6) Materia del contenzioso. (7) Indicare brevemente le ragioni della pretesa. Eventuali memorie possono essere allegate alla presente o inviate successivamente.VALORE INDICATIVO DELLA CONTROVERSIAFINO AD € 1.000DA € 1.001 A € 5.000DA € 5.001 A € 10.000DA € 10.001 A € 25.000DA € 25.001 A € 50.000DA € 50.001 A € 250.000DA € 250.001 A € 500.000DA € 500.001 A € 2.500.000DA € 2.500.001 A € 5.000.000OLTRE € 5.000.001IndeterminatoSEDE DI SVOLGIMENTO DELL’INCONTRO DI MEDIAZIONEFORUM C.C.M. – SEDE CENTRALE - Via Renella, 113- 81100 CASERTAFORUM C.C.M. – SEDE DIMODALITÀ TELEMATICAALLEGATIMODULO A( In caso di più parti istanti)MEMORIEPROVVEDIMENTO DEL GIUDICEDOCUMENTIMODULO B (In caso di più parti convocate)RICEVUTA PAGAMENTO SPESE AVVIO PROCEDURAPROCURA SPECIALEALTROCaricare un fileTrascina e rilascia (o) Scegli fileN.B. Si ricorda di segnalare alla segreteria i documenti che si intende riservare all’attenzione del solomediatore. Il/La sottoscritto/a dichiara di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo e di accettare il Regolamento di Mediazione di Forum C.C.M, di impegnarsi a corrispondere le spese di avvio e le spese di mediazione per il primo incontro consultabili sul sito www.forumccm.com. Il sottoscritto dichiara altresì di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente ai recapiti forniti.Luogo e dataFirma *Your browser does not support e-Signature field. Il/La sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati ad Forum CCM, dichiara di aver letto l’informativa sulla Privacy (Regolamento 679/2016/UE) relativa al Servizio di mediazione disponibile su www.forumccm.com, e quindi di essere informato sulle modalità di trattamento, anche con l’ausilio di strumenti informatici, dei propri dati. Eventuali richieste dovranno essere inoltrate a Forum C.C.M., Via F. Renella 113, 81100 Caserta o all’indirizzo di posta elettronica info@forumcome.it. Luogo e dataFirma *Your browser does not support e-Signature field.Riservato a Forum CCM Data ricezione istanzaOrario ricezione Il pagamento delle spese di indennità di primo incontro (€97,60 IVA inclusa per ciascuna parte perle liti di valore fino a €1.000, ovvero €190,32 IVA inclusa per le liti di valore compreso tra €1.001,00 e €50.000,00, ovvero €273,28 IVA inclusa per le liti di valore superiore ad € 50.001,00 o indeterminato) e il pagamento delle spese vive (€10,00 per ogni raccomandata A/R, €20,00 per l'eventuale svolgimento della mediazione in modalità telematica, che raddoppia ad €40,00 per il primo incontro di mediazione in quanto se ne fa inizialmente carico la parte che la richiede) dovrà essere corrisposto tramite bonifico bancario intestato a FORUM C.C.M. CASERTA UNICREDIT FILIALE DI CASERTA IBAN: IT48T0200814906000101344092 Inoltrare copia contabile a info@forumcome.it o segreteria@pec.forumcome.it Importo pagabile DATI INTESTAZIONE FATTURA Natura giuridicaNominativoC.F.P. IvaCittà Prov.CapIndirizzoTel.Cell.EmailPecRappresentante Ai fini dell’accesso al credito d’imposta previsto dal DM del 1 Agosto 2023, la fattura relativa alle spese di mediazione deve essere intestata alla Parti in mediazione ai dati indicati nella sezione precedente. Non sarà possibile modificare i dati di fatturazione successivamente all’emissione della fattura elettronica. Codice SDI/IPAPec destinatario SDISplit PavmentPartita IVA di Gruppo invia la tua richiesta di mediazioneSave as Draft
